網膜剥離〜侵襲をへらす

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2012年関西懇話会講演
「網膜剥離〜侵襲をへらす〜手術の進歩」

   大阪医科大学 石崎英介先生

 ご紹介ありがとうございます。網膜硝子体外来の石崎と申します。
大阪医科大学で網膜剥離の手術等させていただいているのですが、どうしても緊急の病気、緊急手術等になりまして、術前に充分にご説明が出来ているのか、ご理解いただけているのかというところがあります。

 せっかくこの機会をいただきましたので、改めて、網膜剥離とは何かというお話をさせていただき、網膜剥離の手術の現状と、大きく変わってきている訳では無いのですが、新しい手術の器械が出来てきて、網膜剥離の手術に対する考えかたも変わって来ています。そのへんのこともお話させていただけたらと思います。

 いろいろな網膜剥離最初に、眼球の構造をお話させていただきます。(眼の構造図

 ご存知の通り、網膜というのは、眼球の後ろの面にありまして、スクリーンのような働きをしているところです。この網膜というのは、一個一個が神経の細胞が並んでできていますので、ここに映った物が、神経の細胞を伝わってきて、視神経から脳に行って物が見えている訳です。

 眼球の後ろの壁というのは三層構造になっていまして、内側から順番に網膜、脈絡膜、強膜
という順番になっています。

 では、網膜剥離がどこで起こるのでしょうか。網膜は断面を切ると、層構造になっています。網膜の細胞というのは縦に色んな細胞が並んでいて、それを断面で切ってみますと、一応十層に分かれています。その一番外側に色素上皮細胞というのが並んでいます。内側と色素上皮細胞の間が剥がれるのを網膜剥離と言います。外側に強膜、脈絡膜とあり、内側の網膜の部分が剥がれてくることです。

 いわゆる網膜剥離と言うのは、網膜に裂け目(裂孔)が出来て、そこから網膜が剥がれてくるのが裂孔原性網膜剥離と言います。一般的に網膜剥離と言うのはこちらになります。厳密に言いますと、裂孔が原因じゃない網膜剥離というのもあります。

 それは漿液性網膜剥離と言って、水が出て来ることによって、網膜が剥がれるというような場合です。これは中心性漿液性脈絡膜網膜症と非常に長い病名で、一種の炎症によって起こると言われている種類ですが、こういうことで剥がれて出て来るものもあります。

 もう一つは牽引性の網膜剥離です。これは糖尿病網膜症で、眼の中に膜が張ってきて、その膜が引っ張られることによって網膜が破れて剥がれたり、破れ目が無くても剥がれてくるというようなことが原因で、孔が開いていないけれども網膜剥離になるというような場合もあります。

 一般的な孔が開いて網膜剥離が出来る場合は、進行が割りと急激です。場合によっては2〜3日の間に網膜が全部剥がれてしまうというような急激になることがあります。一方この孔が開いてない方というのは、進行が比較的ゆっくりで月単位で進んで来るという特徴があります。

 漿液性網膜剥離とか、滲出性とか、言い方は色々ですが、要は孔が開いていない中心性漿液
性網脈絡膜症と言うのがあります。これは造影剤の写真を撮りますと、造影剤が白く、まるで噴水が出て来るように染みだしてみえます。漏れ出ているところを断面で撮ってみると、水が後ろの脈絡膜というところから染み出すことによって、水がたまります。結果的に水が溜まることによって、網膜剥離の状態になっている訳です。

 水が滲み出て網膜剥離を起こすのは、例えば、加齢黄斑変性でもこういうような形になる場合もありますが、これに関しては、基本的には手術は行わないです。この病気に関しては、比較的自然にこの滲み出る水が止まってしまって、元に戻るというようなことも多いですし、長引いた場合にはこの滲み出ているところをレーザーで焼いて滲み出るのを抑えるということをする場合もあります。そのような形で治療を行うような病気です。
【増殖糖尿病網膜症】
 もう一つの牽引性の網膜剥離です。
糖尿病網膜症というのは、糖尿病のために、眼の奥の網膜の、血管の血の巡りが悪くなり、網膜が、血が足りない状態になってしまって、そこに向かって、これじゃあだめだというので、新生血管という血管が生えてきて、血流不足を補おうとします。

 ところがその血管というのが、正常な血管じゃない方向、つまり眼の中に生えてくると、その生えて来た異常な血管がひとつの塊になって、膜状の組織になり、その膜が縮むことによって、網膜を引っ張って網膜剥離を起こしてしまうことがあります。それが牽引性網膜剥離です。

 眼底写真で見ますと白い増殖膜、これがたくさん張って来て、だんだん縮んでくるという経過をとって、最終的には全面網膜剥離になってしまいます。治療としては手術で、実際に張っている膜を取らないといけません。厳密に言うと、一般的に言われている網膜剥離と、ちょっと違うということになります。
【裂孔原性網膜剥離】
 これからお話させていただくのは、裂孔原性網膜剥離についてです。網膜剥離を起こす年齢の分布ですが、二峰性と言いまして、二つ山があります。大体20代ぐらいのところに一つのピークがあって、次にピークがあるのが50代から60代ぐらいの間。

 この年代が、網膜剥離の多い年代になります。この二つ、20代と50代では網膜剥離を起こす
原因がちょっと違います。若年者の20代で起こる網膜剥離の特徴は、眼の中には硝子体というゲル状の組織で、99%が水、眼の中にこのゲル状の組織が満タンに貯まっています。もちろんゲル状の透明な組織なのですが、これが生まれてきた時には満タン入っています。

 だんだんそのゲル状組織が液化を起こしまして、水の成分とそのセンイ状の成分とに分離をしていきます。若い人の場合の網膜剥離は、この硝子体というのはあまり関係をしていません。網膜剥離を起こすのは、その網膜の端っこのほうに、たまたま網膜の薄い部分を持っている方の場合でです。100人眼底を検査したら一人ぐらいいます。その中に更に何割かの確率で網膜の薄いところに、たまたま孔が開いてしまうということが起こります。

 まだ若いので、硝子体がぎっしり比較的詰まっていますから、剥がれてきてもここにゲルがありますから、すぐにはこれ以上剥がれてこないということになります。従ってわりと進むのがゆっくりで、網膜剥離が起こっても何ヵ月という単位でじわじわと進んで行きます。

 この網膜剥離の特徴としては、非常にゆっくり進行することで、起こってからだいぶ経ってから判るということもしばしばあります。これが20才代くらいの方の網膜剥離の特徴です。

 一方、中高齢者50代ぐらいの方の網膜剥離の特徴というのは、先程の硝子体の液化というの
が更に年齢と共に進んで来ます。そうしますと40才前後50才ぐらいと言われていますけれど、後部硝子体剥離というのが起こります。

 眼の中に入っていた硝子体のゲル状の組織が、水になるものですから、虚脱すると言いますか、縮んでくる訳ですね。硝子体というのは茶目の裏の部分、眼の比較的前のほうの部分、ここは周りの組織とくっ付いていますので、外れないのです。ここが外れないので、縮んでくると、後ろから前に向かって縮んでくるということになります。

 これが後部硝子体剥離と言いまして、大体の皆さんに起こって来ます。40代50代ぐらいのときに、ここの視神経のくっついていた部分が濁りになって残るのが、いわゆる飛蚊症として、濁りが見えてくることが多いです。

 ですから飛蚊症が出て来るというのが、網膜剥離になるときの一つの目安でもあります。こういうふうに縮んだ時に、網膜と硝子体がくっ付く力がたまたま強い部分というのがありますと、それが引っ張られて裂け目を作り、今度は硝子体が引っ張る力を持っていますので、どんどん引っ張られて剥がれて来ます。そして液化して後ろに廻る水も多くあり、邪魔する物も無く、引っ張って行くことによって、急速に網膜剥離が進んでくるという形になります。

 今お話ししましたように、網膜剥離というのは、網膜を硝子体が引っ張って、孔が開いてその後ろに水が廻っているというのが病気の形です。ですからこれを治療するためには引っ張っている硝子体の牽引力を取って、孔を閉じて後ろに廻っている水をぬくということをしないといけません。

 一般的に今お話ししたような事は、残念ながら目薬や、飲み薬では、治すことが出来ないので、手術をすることになります。

 手術では、レーザーで対応出来る場合には、まずレーザーをトライしてみます。それが不可能であれば、手術をおこないます。手術は強膜バックリング手術と、硝子体手術という大きく分けて二つの手術方法があります。レーザーは受けられた方も居られるかと思いますが、普通の診察の台のところに、レーザーの光が出て来るシステムがついています。

 眼にレンズを押し当てまして、一つは拡大するためのもので、それからレンズに鏡が付いている場合には、これで反射させて、本来届かないような端っこのほうまで手術できるという仕組みになっています。レーザーでその網膜を焼くのです。これは先程の網膜の層構造ですが、網膜があって、その色素上皮があって脈絡膜があるのですが、剥がれていた部分との間のところを焼くことによって、ここに火傷を作って癒着でくっ付けようというしくみです。

 網膜が破れているけれども、まだ網膜剥離になっていない、網膜剥離があっても範囲が少なくて、そんなに引っ張っていない場合、レーザーで周りを糊付けするような形になります。糊付けしておいて、それ以上網膜剥離が広がらないと考えられる場合には、光凝固レーザーを行います。

 網膜の裂け目があり、その周りにレーザー打った後というのは、最初は白くなります。周りをレーザーで囲みます。網膜が破れているだけで、厳密に言うと、少し剥がれていますけれど、それぐらいの範囲の網膜剥離では、周りをレーザーで全部囲んでしまって、ここをくっ付けることによって引っ張られても進んでいかないようにするということが可能な場合になるので、このようにレーザー照射を行います。

 ところがそれが更に引っ張られて進んでいるような状態、網膜の破れ目があり、網膜剥離が強くなってきて孔がこの場合レーザーは出来ません。そうすると孔の周りを固めるということが不可能になり、手術が必要になります。この網膜剥離に対する手術としては、強膜バックリング手術と硝子体手術というのがあります。

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