加齢黄斑変性の最新治療

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加齢黄斑変性の最新治療

   大阪医科大学 石崎英介先生

 石崎です。大学では網膜剥離など手術が必要な病気の治療を担当しています。その他に加齢黄斑変性の治療も担当しています。

 この病気は、以前は有効な治療方法が無かったのですが、近年は色々な治療方法が開発されて来ています。さらに新しい治療方法や成績などの情報も出てきています。今日は現在の治療方法についてお話させていただきます。
◎どんな病気
 眼球の後ろに網膜があり、網膜の特に中心部を黄斑といいます。
物を見るのに大切な黄斑が年齢の変化に伴い、変性、つまり傷んでくるというのが加齢黄斑変性という病気です。

 病気は大きく分けて二つの種類に分けられます。萎縮型と、滲出型です。

 萎縮型は網膜が年齢の変化により傷んで来て、そこに老廃物が溜まり、網膜が栄養不足に陥ってきて発症します。進行はゆっくりです。

 滲出型では、網膜の外側の脈絡膜に異常な新生血管が出てきます。新生血管は潰れやすく、そこから出血を起こし、その上の網膜が被害を受けます。進行が早く、急激に視力が悪くなります。

 萎縮型は現在有効な治療方法が無い状態です。
最近話題になる加齢黄斑変性の治療法は、滲出型に対するものです。早い進行を抑える治療方法が開発されてきています。

 萎縮型では、周りに比べ中心部が黒ずんでいる所が、網膜の傷んでいる部分です。
検査のひとつに造影剤を腕から注射して、眼に流れて来るところを写真に撮る眼底造影検査があります。本来大きい血管しか造影剤が入らないのですが、病気の方は異常のある部分が白くもやっと写ります。断面はデコボコしています。

 滲出型では、網膜が白くなって周りが赤くなっている部分があります。
赤いところは異常な血管からの出血です。造影剤の検査では萎縮型に比べ、造影された部分の白さが強くなっています。断面が大きく盛り上がっています。

 網膜の下から水の成分が漏れ出して膨らんで腫れるというのが滲出型です。網膜が腫れるのは下にある異常な新生血管が脆く、すぐに壊れて出血を起こすからです。また血管から水漏れの様に水分が漏れ、網膜が腫れて見え方に障害を起こします。

 黄斑部が傷んでしまうと、見ようとする真ん中が暗くなって、その周りが歪んで見えています。周辺の見え方には影響を及ぼさないのですが、見ようとする中心が見えないと言う事は非常に不自由です。

 この病気は人種的には白人(数%)に多く、黒人(0.5%)には少ないです。日本人は白人に比べ少ないのですが、最近生活の欧米化により増えてきています。

 普通の視力検査とは違う視力検査表を使っているのですが、何も治療しないと自然経過で0.7あった視力が1年位で0.3に落ちてしまいます。

 数年前から光線力学的療法、それに加えて抗VEGF抗体療法が出てきました。
◎今までの治療
☆経瞳孔的温熱療法

 5〜6年位前に開発された経瞳孔的温熱療法は、後から出てきた光線力学的療法よりかなり成績が落ちるので光線力学的療法に替わって来ました。

☆手術

 黄斑移動術があります。異常な血管のある所の場所を移し、悪い血管の無い部分に黄斑をずらし、良い部分で見るということです。

 しかし、手術が大がかりになり、危険性も高くなります。ずらす範囲に限りがあり、大きくずらすことは出来ませんので、最近は行われなくなってきました。

☆レーザー光凝固

 異常な血管をレーザーで焼き潰すというのが一番直接的で効果的なのですが、加齢黄斑変性はものを見る中心に病気があるので、そこをレーザーで焼いてしまうと、正常な網膜の細胞も焼かれてしまって見えなくなってしまいます。病変が真ん中から外れている方には対応出来るのですが、使える方が限られてしまいます。
◎現在行われている治療
☆光線力学的療法

 光感受性物質(薬品名ビスダイン)というものを点滴で体の中に入れます。
この物質は血管の壁にくっ付きますが、特に異常な新生血管にたくさん集まるとい特徴があります。

 この物質がたくさん集まったところに正常な部分が障害されない位の弱いレーザー光線を当てますと、薬が反応して異常な血管が詰まります。詰まると異常な血管が萎んで、腫れが抑えられるという原理です。

○治療の実際

 治療を受ける手順は、光感受性物質を腕のところから点滴でゆっくり10分位かけて入れ、薬が全身に回り、特に異常な血管にたくさん集まり、一番濃度が高くなる5分後位にレーザーをします。網膜剥離や糖尿病網膜症でもレーザー治療をしますが、その時は非常に短い時間に強い力のレーザーを当てます。

 それに対し、この治療では83秒間(約1分半)で、レーザーとしては長い時間弱い光を当て続けます。治療時間全体としては、15分〜20分で済む治療です。

 ただし、初めてこの治療を受ける方は必ず48時間以上入院しなければいけないと厚生労働省で決められています。

 レーザーの効果は3ヶ月残ると言われているので、3ヵ月後にもう一度検査してレーザーの効果が効いていれば良いのですが、レーザー効果が不充分であったり、まだ異常新生血管から造影剤が漏れている場合、3ヶ月後の時点で再治療するか考えます。

 具体例として81歳の男性ですが、滲出型で造影剤が漏れていて真ん中が白くなって腫れていました。光線力学的療法でレーザーの当たった所は黒く抜けています。

 眼の奥の方ではこういう変化が出ているのですが、網膜の部分では病気の所以外は特に障害は受けていません。しかも造影剤が漏れて白くなっていた部分が、明らかに白さが無くなっているのがわかります。断面で切った検査を見ると網膜の腫れがかなり減っています。

 これが1週間後の状態です。さらに1ヶ月経ちますと造影剤の漏れが殆ど無くなってきています。そして黒く抜けた部分も抜けが減って腫れもかなり小さくなって来ました。3ヶ月間レーザーの効果を見て、さらに3ヶ月と安定して効果が出ていれば治療は終了します。

 海外での治療成績より日本人の治療成績の方が結果は良いようで、視力が少し改善してそれを維持しています。病気(新生血管)のサイズを測ってみたところ時間の経過とともに小さくなっていきました。

○結果

 光線力学的療法の結果をまとめると、病変の小さい場合の方が効き易く、大きい場合は効果が届きにくいということがあります。小さい病変の方は視力が良くなる事が多く、元々視力が悪い方はそんなに視力が落ちることはなかったのですが、逆に視力の良い方は、むしろ視力が悪くなるという方がいました。

 異常な新生血管自体は縮んでゆくのですが、視力が落ちるという結果がありました。3ケ月で再治療するか判定するのですが、1年間経過をみたところ1回で効いた方は40%位で、後の60%位はもう一度治療が必要になり、平均すると一人当たり2回治療が必要ということです。

 1年間経過を見た結果、視力が3段階以上良くなった方は20%、3段階以内の変化にとどまった方が66%、3段階以上悪くなった方14%という結果になりました。

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