16年関西懇話会「グループディスカッション」

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2016関西懇話会
「グループディスカッション」
回答:高槻赤十字病院 佐藤 孝樹先生(現大阪医大講師)
 
【黄斑円孔】
 妻が黄斑円孔の手術で入院していて、今ガスを入れて傭いて、3日間やっています。黄斑円孔は萎縮が残るということですが、これは治らないのでしょうか。ガスが抜けて、見えるかどうか分かるのでしょうか。
 断層写真で見ると、そこの組織は完全に欠損しています。欠損していても、実は分断されて、周りに広がって、残っている場合もあります。そういう場合は、閉じれば、見るための機能が残っていますので、視力が普通に出る方もいます。

 孔ができる原因は、眼の中の硝子体が網膜を引っ張って、黄斑のところに孔が開きます。引っ張ったときに、ある程度見るための組織や細胞を持っていってしまい、残った網膜の見るための細胞に、元気が残っていない場合があります。

 萎縮というのは、組織がダメージを受けて、組織が薄くなったり、傷んで弱る状態のことで、萎縮が残る方はそんなに多くはありません。かなり孔が大きかったり、時間が経っていたりすると、完全に開いてしまったところの下の組織が、薄くなったところをそのまま閉じても、その下の組織は萎縮という状態です。

 見るためには網膜も大切ですが、断裂した下の組織、色素上皮も大事です。網膜が健康でも、色素上皮が傷んで弱ると、視力は出ません。見た目に障害が無くても、視力が出ない方がいます。

 ガスが抜けた後、閉じたか閉じていないか分かりますが、見えるか見えないかは、何ヵ月か後になります。徐々に戻っていくので、3ヶ月ぐらい、長い方はもっとかかります。閉じたら直ぐ見えるわけでは無く、そこから機能し始めて、戻ってくるまで暫くかかります。

 黄斑円孔は、中高年の女性に圧倒的に多いです。原因は分かっていないのですが、ゼリー状の硝子体と網膜の癒着が、体質的に強すぎる方がいます。一般的には50〜60才ぐらいで、硝子体は液化して縮んで、網膜から外れます。

 それは生理的変化で起こります。そういうことが起こりにくい人がいて、ゼリーが水っぽくなって縮んでいくときに、網膜とくっ付く力が強すぎて引っ張られて、最終的に孔ができます。右眼がそうなら左眼もなりやすいです。

 予防は定期的に診てもらうことで、中途過程で引っ張られている状況を、断層写真で評価できることもあります。引っ張られて孔が開きそうだというときに、孔になる前にゼリーを取ってしまう手術ですが、手術方法は黄斑円孔の手術と同じです。孔が開いてから手術すると、閉じても視力の予後が悪いときもありますが、視力の後遺症を残さないようにするために
こういう手術を考えてもいいかもしれません。

 診察は、問題がないときは2〜3ヶ月に1回ぐらいで、引っ張りが強くなったときは、こまめに診てもらってください。

 黄斑部分、視神経乳頭、大血管のところは、硝子体と網膜の癒着が生理的に強いので外れにくくなっています。硝子体が縮まったときに網膜全体を引っ張り、網膜に刺激が加わります。そのときに光が走ったような症状が出る方もいます。

 網膜剥離のときも、黄斑部ではないところの網膜が引っ張られて破けるのですが、そのとき光が走るという方もいます。光が走る(光視症)のは、生理的に起こることもありますので、それは病気とは言えません。

 アムスラーチャート(格子状の表)で中心部分が歪み始めたら引っ張りが強くなっているのが分かるので、毎日片眼ずつチェックしてください。

【網膜剥離から緑内障】
 40年前に右眼を光凝固して、6年前に左眼、2年前右眼を白内障手術していますが、4年前から右の視野が狭くなっているので眼圧を下げる薬を処方されました。右眼は光凝固をしているので、視野が狭くせまくなったのは網膜剥離が再発したのではと心配です。
 網膜剥離で視野が欠けてくるということは、ずいぶん進んだ状態でないと起こってきません。レーザーだけで視野が大きく欠けるということはありません。レーザーで止められるということは、裂け目だけです。網膜の裂け目は、基本的に最初は端にできるので、そこをレーザーで固めて焼いたところの組織は若干障害していますが、それで視野が欠ける自覚をすることは、まずないです。

 元々近視のようなので、近視の方は緑内障にもなりやすいので、それが原因でしょう。

 緑内障の目薬は最近多くあるので、一つで無理なら、2種類を合わせた合剤というものもあります。合計5種類ぐらい点している方もいます。進行するようだと、薬を足していくことも大事です。薬の本数が増えると、点し忘れが起きやすいので、効果が出にくいと言われています。少し違うのですが、トルソプトとミケランの合剤があります。1回点したら2種類の効果が出る薬などで、薬の本数を減らして効果を出しやすくします。眼圧と視野の進み具合を診て調整していきます。

 ステロイドは、確かに副作用は多いです。全身的に投与されると全身的に起こってくることがあるのですが、眼だと白内障になりやすく、緑内障が出る方もいます。抵抗力が落ちるので、感染も起こしやすぐなります。ステロイドの中にも強いものと、弱いものがあります。リンデロンは少し強めで、フルメトロンは弱めになります。強いものを長期間続けていると、蓄積により副作用が出やすいです。

 ステロイドレスポンダーというのがあって、悪い反応を起こしやすい人と、起こしにくい人がいるのですが、起こしやすい人はステロイドを長く続けていると眼圧が上がってきます。ずっと診ている先生は、その薬を長く使っていても、眼圧が上がらないということを評価しているので、点しても大丈夫ですということです。低用量なら出なくて、高容量なら出る方もいますので、容量ももちろん大事です。
【網膜剥離手術後の歪みと飛蚊症】
 35五年前左眼を、網膜剥離の手術をしました。左上半分の視野が急に欠けたので、直ぐ手術しました。視野は、手術直後は完全に戻ったのですが、それから歪みが出て視力は悪くなり、今は視力ゼロの状態です。半年後に右眼も網膜剥離になる可能性あるということで、レーザーをしました。

 今は片眼の状態で、光源の沢山ある所では全部二重に見えます。それでも最近まで右眼は、視力も落ちずに来たのですが、近ごろ大きい飛蚊症が出てきました。老化現象だと思うのですが、このまま見える状態が続けばと思います。

 網膜剥離で歪みが残っているのは、剥離が黄斑という視力の中心部まで及ぶと、そこの組織が傷んでしまったからで、そういう後遺症を残す方は少なくないです。黄斑に掛かる前に、早めに手術することを心掛けることです。

 飛蚊症の多くは、年齢性の変化で、硝子体の液化です。50〜60才ぐらい、近視の強い方は40代でも起きます。ゼリー状の部分と、水っぽい部分の境目のところに濁りが、自覚的に見えます。

 その当時はゼリーの縮まる力はあったのですが、今は後部硝子体剥離が完成しているので、網膜剥離になる可能性はかなり低いと思いますが、飛蚊症が急に増えた場合は、網膜裂孔ができた時に、裂け目の下の色素上皮という組織が、硝子体に散布されて濁りが増えるということで、その時は診てもらったほうがいいです。
【物が二重に見える】
 65五才ですが、最近物が片眼では大丈夫なのですが、両眼で見ると二重に見えます。眼の調節が上手くいかなくなってきたのかと思います。35年前にレーザー治療をしています。10年前から緑内障、白内障など、近視で眼が悪いです。
 場所によってズレが大きく移動するときは、眼の動きに異常が出ている可能性があります。原因としては色々あるので、調べてみないと分かりませんが、神経の影響のときもあります。血流障害など、部分的に神経が軽く麻痺を起こしていたり、もちろん頭の中枢のところで障害が出ていることもあります。

 近視の方は眼球が大き過ぎて、眼の玉の周りのスペースは三角状になっているのですが、そのスペースに部分的にはまり込んでしまって、内斜視と言って、寄り眼になってしまいます。それで眼の動きが悪くなる方を、固定内斜視と言うのですが、色々な要因はあると思います。

 眼の動きが、神経の中枢性のものだと怖いので、一度診てもらったほうが良いでしょう。
【後発白内障後のコンタクトレンズ】
 24年前に網膜裂孔で光凝固しました。その後出血したのですが、何日か入院したら治まりました。レーザーは2回しました。視野は少し欠けているのですが、自分では気になりません。4年前に白内障手術をして、その後後発白内障でレーザーをしました。コンタクトレンズは大丈夫でしょうか。
 白内障手術の傷が治ればコンタクトレンズはできます。後発白内障をしてもレンズの袋(嚢)が一部無いだけで、レンズの周りは袋が残っています。コンタクトレンズは眼の表面に乗せるだけで、眼の中のレンズに触るわけでは無いので、全く関係ないです。
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